原创 宋永正罾事物语2024-10-22 06:02:21湖南
治两年来只晚上
胸闷胸痛患者
中医执业医师 宋永正
9月26日，福建龙岩一位71岁的老人远道而来面诊。他胸闷胸痛两年多，总是晚上11点以后痛，气紧，痛醒之后必须起来走动才舒服一些。痛时胸部易出汗，发热。经常有痰，痰黏不多，喉咙不痒。耳鸣已1年多。上午若喝凉茶，下午会口苦。舌边尖红，舌白苔，梦多。右脉弱左脉强。怕冷。
因他说怕冷，我怕他这胸痛与胃虚寒有关，若上焦虚寒，往往胸痛彻背。特意问他背痛不，回答背不痛。胸痛又往往与心脏血脉不通有关，问及三高与冠心病情况，回答均无。
遂为他开处方如下：黄连12克，法半夏10克，瓜蒌实30克，郁金15克，枳壳10克，生地30克，生白术7克，茯苓7克，黄芪30克，炙甘草10克，桔梗 7克，7付。
患者胸痛时胸部出汗，发热，此胸中有热，又有痰且黏，此痰热互结在胸，为结胸症，用医圣张仲景的小陷胸汤（黄连半夏瓜蒌实），方中黄连清上焦之热，半夏燥湿化痰，瓜蒌清热散结开胸。
为何总是晚上11点后痛，我的判断是，患者有血瘀。患者右脉弱，又气紧，有气虚。晚上11点后阴气盛阳气弱，又气虚血瘀，再加上胸口痰热互结，血流更加不畅，血瘀更甚，故痛甚，痛时起床走动一下，血液流速因走动而加快，瘀减轻，痛亦减轻。这种情况需行气化瘀，故用郁金15克，枳壳10克，桔梗7克，黄芪30克。
患者多梦，耳鸣，是年岁渐高，阴血不足。于是在方中用白术茯苓黄芪炙甘草健脾治本生气血，又加生地30克治标滋阴养血。
9月26日开的方，患者每付煎2次，每次煎出了4碗，分2天吃，吃了14天。10月10日晚上，他家人告诉我，药吃完了，胸痛没有出现了。我让他们原方再抓5付巩固。
这是一次很成功的中药治疗。患者生病2年，不可能不去看西医，我突然心生好奇，想知道西医之前是怎么治的。经询问得知，患者先后住院三四次，效果都不好。从患者家人发来的检查报告看，患者有冠状动脉粥样硬化、胸主动脉粥样硬化。有高血压，高血脂，前列腺增生，焦虑症等。看了这些报告，才知道我在问诊时问及三高与冠心病情况，患者说都没有，应该是交流沟通出了问题，幸好中医看病只关注症状与证侯。故患者的回答并不影响我对病机的判断。
与患者家人交流时才知道，这个老人我之前也线上开过方，于是我又去翻之前的线上问诊开方记录，才发现之前的病机判断不准确。
线上第一次问诊是今年3月15日，问诊记录为：每天晚上1点左右才能睡，做梦，白天经常打瞌睡，胸闷，大便干燥，头晕，耳鸣，易上火，唇燥。小腿静脉曲张。那次的处方为：生地40克，丹皮20克，赤芍30克，淮山30克，山茱萸30克，郁金10克，石菖蒲20克，丹参20克，炙甘草15克，人参9克，大黄5克。7付。
患者只抓了3付，吃了3付后反馈大便正常了，耳鸣好一些，但睡眠还是要12点以后才能睡，做梦，困乏。石菖蒲是辛味发散药，我用其治耳鸣。但患者反馈睡眠仍不好，我思考睡眠不好是神魂不收，应敛神安神，不宜发散，于是建议他们原方再抓5付时将石菖蒲改为乌梅12克。乌梅是个养阴的药，又是酸敛之药，治失眠时我常用其替代价格很贵的酸枣仁。
3月25日，患者家人反馈，石菖蒲改成乌梅后，吃了胸闷胸痛，拿了救心丸吃才好一些。后来患者又把乌梅改回石菖蒲了，然后还是入睡难，喉咙有痰。肝区有时痛。家人说老人经常想很多事情，还告诉家人社保卡密码，好像交代后事一样，又老是叹气，好像对生活失去信心，家人很紧张。
回顾这次开方，因问诊时老人并未说到痰，只说到胸闷，所以开方时我并未治痰，只在养阴清热与活血化瘀上用力，重在治便燥耳鸣头晕等。虽用石菖蒲，却是为了芳香开窍治耳鸣而用，没想到歪打正着起到治痰的作用。但改为乌梅后，乌梅与甘草酸甘涌合为阴，虽养阴，但却于痰症不宜，故患者吃了后胸闷胸痛，更加闷堵。而9月份这次面诊非常有效，抓住了痰热结胸这个病机，用了半夏瓜蒌桔梗枳壳郁金这些化痰散结开胸药。胸闷不适，宜散宜开宜破，不宜涩敛。
3月25日，根据患者晚上入睡难，喉咙有痰，坐立不安，肝区时痛这些症状，我开了第二次处方：柴胡12克，香附9克，黄芩9克，赤芍9克，丹皮9克，郁金12克，法半夏9克，党参30克，生地30克，生牡蛎20克，红花9克，炙甘草9克，7付。
这是从肝郁气滞血瘀这个病机开方的。吃这次方，还是没什么效果，患者因难受，又去了医院住院，但医院的治疗效果也不好。
然后到了9月1日，患者家人又联系，说还是老毛病，半夜1点左右胸闷痛，起来魂不守舍，出汗，耳鸣，大便干燥。自行吃过知柏地黄丸，耳鸣会好一点，但胸更闷更痛。
9月1日我在线上为他开第三次处方：生地40克，丹皮20克，赤芍30克，淮山30克，山茱萸30克，郁金10克，丹参20克，炙甘草15克，人参10克，土鳖虫10克，桂枝7克。7付。
虽然线上问诊患者家人一直没告诉我患者有高血脂冠心病胸主动脉阻塞，但患者第一次问诊记录中的唇燥、腿静脉曲张，均表明患者身有瘀血，故三次处方均用郁金、丹参等，这次更是用上土鳖虫活血化瘀。患者自行吃过知柏地黄丸，耳鸣会好一点，但胸更闷更痛，我想应该是黄柏知母过于寒凉，从而血瘀更甚，于是在处方中加入桂枝温阳通经，考虑胸口热出汗，用时特别小心，只用了7克。
吃了这个方，患者还是胸不舒服。于是有了9月26日这次面诊。没想到这次面诊开七付药，竟然解决了患者两年多的顽疾。
反观这次曲曲折折的治疗过程。患者有虚，有瘀，有上焦内热甚，有痰，病机复杂多样。其中上焦热与痰结是胸闷胸结这个主症的主要原因。而我一直忽略了主症，而在阴虚、血瘀所致的他症上下功夫，故病人的主症始终无法见好。总结得失，有益进步，特写下这个案例。
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