原创 宋永正罾事物语2024-09-17 06:01:59湖南
治严重眩晕症患者
中医执业医师 宋永正
这是我见过的最严重眩晕症患者。她姓王，65岁，8月28日由家人陪同面诊。我到诊室后她就一直趴伏在诊桌上，一直闭着眼睛，仅在看舌时快速抬了一下头，也不睁眼睛，把脉时继续保持趴伏姿势。她不能动，不能睁眼。一动，一睁眼，就天眩地转，就想呕，或呕出苦水。问诊问题基本上由她家人代为回答。半个小时后，她家人还在操心抓药的事，她想回到车上去，踉踉跄跄起身，我赶忙过去搀扶，最后由她家人扶她走出诊室。
患者患眩晕病有10多年，每年都在处暑后发作。最近三年发作非常严重，不能起立，不能睁眼，呕苦水，不能平躺（可侧躺），以前吃西药可以止呕，最近则吃西药也没用。喉咙有痰，口水多，却又口干口苦，喜欢喝水。每晚睡两三个小时就醒来。疲劳，易打嗝，心慌心悸，胆小害怕。小便黄，夜起三四次，舌淡。不怕冷，大便正常，饭量正常，没有高血压。
没有高血压，没有头胀头痛，没有头重脚轻脚踩棉花之感，这就排除了肝肾阴虚引起的肝阳上亢之眩晕。
患者是起立改变体位时晕，可侧卧不能平躺，有心慌心悸、胆小害怕。此水饮停胃。饮重，起立之间水饮动荡，患者会天眩地转。站立或侧卧时饮邪停于胃部底端，平躺时，饮邪自胃底端向心口方向涌动，心受饮迫，会心慌心悸害怕，这叫水饮凌心。
水饮停胃用苓桂术甘汤，用茯苓利水，用白术健脾运化水湿，用桂枝止水饮冲逆。胡希恕及其他一些大家说桂枝止逆气，因为神农本草经说桂枝味辛温，主上气咳逆。桂枝为什么可止逆气？我的理解是桂枝辛温，辛则散，温则化饮，可以使水饮快速旁散。桂枝与代赭石与大黄等他药不同，其止逆气，不是重坠，不是苦降，而是疏导。治洪水泛滥时，可以加固堤岸，也可以旁开支流分散洪水，削弱水势。桂枝治饮逆，是在“辛散温通”上着力，不能明白这一点，则不能理解“桂枝主上气咳逆”。
而此患者不只水饮停胃，还有少阳胆气不降。
腑气以降为顺。饮邪在胃作梗，腑气不降，则身体气机不顺，使得少阳胆气逆上而呕，呕出苦水，此为胆水。少阳之气不降，三焦相火亦不能下行暖肾，肾阳不足，故要夜起小便三四次。肾阳不能蒸腾肾水济心，心火旺，故晚上睡两三小时即醒。治宜用半夏、代赭石降三焦相火、镇肝胆上逆之气。
患者虽水饮停胃，口水很多，但饮邪为废水，只致病，不能为人体所用。废水妨碍人体水津运行，身体到处水津不足，故口干口苦。
《黄帝内经》素问经脉别论说，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。患者现状，正是饮入于胃，不能游溢精气，无法水精四布，故口干口苦。水津不足，阴不制阳，阴阳失衡，故内热重，故失眠，故小便黄。在开方时，我又在方中加黄芩苦寒降火，加天花粉滋阴清热，以此调和阴阳。
8月28日，我为患者开处方如下：茯苓50克，桂枝18克，生白术30克，炙甘草10克，黄芩12克，法半夏15克，代赭石20克，天花粉30克，5付。
8月31日上午，患者家人反馈，老人已经不那么晕了，现在症状是小便很多，晚上起夜8次左右，吃了药后感觉心里烦躁，有点提气不上。人没有精神。
这个小便多正是药物作用的正向结果，小便不多，胃中饮邪如何去除？但小便过多亦可致阴伤，使人气不足，心里烦躁，于是约好第二天面诊。
9月1日，患者第二次面诊，神清气爽，不需要搀扶了，起立晃头均不会头晕，也可以平躺。口干口苦还有，仍口水多，打嗝。新情况是短气，梦多，尿道有不适。
我为她开第二次处方如下：茯苓30克，桂枝10克，生白术20克，炙甘草10克，法半夏10克，党参30克，当归7克，川芎7克，车前子7克，黄柏10克，知母20克，7付。
患者仍口水多、打嗝，饮邪尚未完全好彻底，故仍保留苓桂术甘汤，但饮邪已去十之八九，茯苓由50克调整至30克。桂枝、半夏均有减量。气不足，加党参配伍白术健脾益气，脾健气自足。患者心里烦躁，梦多，脉象左关稍沉郁，加川芎、当归。尿道不适且口干口苦，是阴虚有热，尤其下焦明显，用黄柏、知母、车前子清热滋阴。
两次处方，第一次药费118元，第二次药费232元，快速解除痛苦不堪的毛病，这就是祖国传统医学的伟大。
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