原创 宋永正罾事物语2024-08-13 06:02:59湖南
哮喘、失眠两案中的中医启示
中医执业医师 宋永正
案例一，“说夏天是个魔鬼”的哮喘患者的治疗
8月1日，51岁的湖北吴女士线上求诊。她有哮喘病20多年了，最近频发，最近天气很热，她说夏天是个魔鬼，没有几天可以安心睡觉。遇到高温变低温、下雨天、有风、背部湿、手臂凉、腿凉、说话气不够、吃东西呛着、吞口水等情况，都会引发哮喘，发时很难受，她说感觉分分钟中都会挂掉。哮喘时会咳，咳得费劲，偶尔会咳出泡泡稀白痰，咳得厉害时，小便也会咳出来。晚上1-3点，3-5点会发作。不能奢望躺下睡觉，躺下会一晚上不得安宁。走路也接不上气而喘咳，呼吸像拉风箱呼呼响，吸比呼更难。胸部像有隔板堵住，上下不通，尤其是右胸部像石头搁那里，吸气时这种感觉更明显。出汗部位主要是面部、脖颈、前胸后背、两手臂，出汗时遇风，会更加激烈咳喘，这时站也不是坐也不是，需立马换干衣服。发作期间，大便次数比平时多，便质呈不消化样。另外，口里觉得黏糊，但不想喝水。舌面高低不平，舌稍黯紫。
看了患者发来的信息，我立马想到医圣张仲景的小青龙汤。
患者不能奢望躺下睡觉，躺下一晚上不得安宁。《金匮要略》痰饮咳嗽病脉症并治第十三篇中说“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”这个支饮如何治？该篇后面又有条文说“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”
关于小青龙汤方，《伤寒论》还有条文说：伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。又说：伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。小青龙汤方为：麻黄三两，芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝各三两，五味子半升，半夏半升。
结合《伤寒论》与《金匮要略》中的条文思考。这个支饮，即心下有水饮，也就是胃中有水饮。站立行走时，这个水饮是向下的，不会影响到心肺，但平躺之后，胃中水饮就向上焦心肺方向走，压迫胸膈膜压迫心肺，导致肺的宣发肃降（收缩扩张）受限，于是气不足，就喘，呼吸不利，就咳。患者觉得胸部像有隔板堵住，上下不通。这个“隔板”就是“饮邪”。
饮为寒邪，又在心下，医圣处方时，用干姜、细辛、桂枝，温阳化饮。其中干姜入胃，守而不走，在内温中散寒驱饮，又麻黄开表，细辛与桂枝则走散，此三药配伍，导引水饮快速向外走散。方中半夏燥湿化痰，可辅佐干姜发挥作用。全方甘草干姜在胃中发力，起到至关重要的作用。
但这个患者不能照搬小青龙汤方。
这个患者有个重要的症状，她说夏天是个魔鬼，感觉分分钟就要挂掉。水饮本质上是寒邪，而这患者手凉体凉，下雨天或高温转低温就会发病，说明体内确有寒邪，理论上，她是最喜欢夏天的，因为天上火热的太阳可以帮助驱赶体内的寒邪，冬病夏治，就是这个道理。
但个体总有各自不同的差异性。这个患者除了心下支饮，还有气虚厉害，她有说话气不够的症状，气虚则固摄不力，故特别喜欢出汗。气血乃脾胃所生，患者气虚是脾胃虚寒所致，她脾胃虚，所以大便次数多，便质呈不消化状。气虚特别怕耗气，而夏天天热毛孔舒张最能泄气，所以夏天让这个患者极不舒服，所以她说夏天是魔鬼，说担心自己分分钟会挂掉。
小青龙中有麻黄，这是一个开表泄气的药，这个患者气虚厉害，不能用麻黄防风荆芥柴胡等辛味发散药，所以不能照搬小青龙汤。
8月2日，我为患者开处方如下：姜半夏12克，干姜9克，细辛9克，五味子9克，杏仁9克，厚朴15克，人参9克，党参20克，生白术20克，石斛9克，知母20克，炙甘草9克，赤芍20克。5付。
这方是小青龙汤去了麻黄桂枝。患者气虚厉害，加入人参、党参、生白术三味补气健脾药。患者气虚固摄不利，出汗多，必有阴虚，加入石斛、知母养阴。体有水饮，很多医生不敢用养阴药，这是认识错误，把废水与正水混为一谈。辨证一定要因人而异，有饮邪在身，不等于身体不缺津少液。患者口里黏糊，说明已有津液不足，当养阴。患者哮喘病，方中特加厚朴15克，厚朴味苦辛，性温，可燥湿消痰，下气除满，与半夏、杏仁、紫苏子、陈皮等同用，可下气平喘，治咳喘胸满。
8月2日开的方，8月4日早上患者报喜，说自己又重生了。她说经方是圣药，只吃了两付药，吃第一付药，半夜咳醒了一次。但第二付药后，晚上睡眠很好，没有醒。白天没有呼吸困难，没有呼吸时抽风箱一样的声音，没有那种担心随时挂掉的害怕了，走路没那么费劲了，不喘气了，不怕密闭空间了，不怕没有空气流的环境了，虚汗没有那么多了。偶尔咳出痰来，痰泡状少，口干想喝水（心下支饮，会口干不欲饮，废水走散，口干就会想喝水，这是病情好转现象）。
药还在吃，病还在治，从这2天药的反馈看，对患者病机的判断是准确的，只要支饮去除，这个患者的哮喘估计就会好一大半。
案例二，严重时只能睡一个小时患者的治疗
患者42岁，女士。7月20日面诊时告诉我，已失眠10多天了，严重时只能睡一个小时。心烦，燥热，很容易出汗，盗汗。不疲劳，口不干不苦。胃口正常，例假正常，大便正常。
这是阴虚所致，阴虚致心肝火旺，治宜养阴、清心火、降肝火。我开处方如下：玄参20克，麦冬15克，生地30克，栀子10克，黄连10克，夏枯草30克，法半夏10克，夜交藤20克，茯神20克，生牡蛎30克，龟板30克，7付。
为了让药物在晚上发挥最大的作用，我要求患者第一次煎的药在晚上8点左右吃。第二次煎的在下午3点吃。
第二天，即7月21日，患者告诉我说昨晚睡着了。睡了三四个小时。睡得还不够长，但能多睡一下就是幸福，毕竟只吃一付药。
7月21日晚上也睡了三四个小时。7月22日晚上 1点多睡着，到早上8点多醒。睡了7个小时，她说很不错了，给我竖大拇指。效不更方，7月27日中药喝完后，我让她原方再抓7付。
没想到8月2日她又来面诊，还是失眠问题，比以前好，但不够理想。
她有车，却是是骑着电动车来的，酷热的天气，她说骑电动车是为了晒背，每天要晒半个小时，还每天坚持练瑜珈出汗。
不用把脉问诊，瞬间就知道她失眠半月不好的原因了。她阴虚，我用增液汤加龟板牡蛎养阴，结果她却天天出汗，把补进去的东西又给耗掉了。讲清道理后，我未改方，让她原方再抓7付。
第二天即8月3日上午9点，她告诉说昨晚12点入睡，睡到早上8点半才起床。下午1点多又告之，说吃过早餐接着睡，睡到中午12：40。说好久没有这么睡过了。
8月6日问她睡眠情况。说睡到早上5点醒来，6点出去吃了个早餐，上午9点又睡，睡到12点。说这个处方开得太好了。
这两个患者的治疗都与天气相关，特写在一起。案例一是气虚，夏天天热泄气甚，治疗此类患者忌用发散药，治时要补气。案例二是阴虚。夏天出汗多伤阴，治疗时要养阴，忌出汗，忌用发散药。泄气必伤阴，阴脱亦亡阳，这是阴阳互根的道理。气分阴阳，阴阳互抱，阴中有阳，阳中有阴，中医懂气懂阴阳，辨症时思维会更开阔疗效会更好。
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