原创 宋永正罾事物语2024-07-09 06:01:42湖南
治肾盂肾炎及输尿管狭窄
中医执业医师 宋永正
2023年9月21日，有外省肾盂肾炎患者线上求诊。她52岁，自2003年至2023年5月，发过四次肾盂肾炎，每次都是住院打点滴治疗。2023年9月18日第五次发病，又在医院吊水，每天打头孢和碳酸氢钠，吃热淋清颗粒。求诊时症状是小便不畅，小便灼热，火辣辣的，尿道痛，尿液浑浊，医生说尿中有脓液，小肚子胀痛、腰痛。检查发现，2004年因狭窄做过手术的左侧输尿管上段，现在又狭窄，左肾积水，左肾多发结石。省级医院专家会诊的意见是：一，插导尿管；二，输尿管拓宽手术。将输尿管上段狭窄处切开，从肠道截取一段组织缝合在输尿管狭窄处拓宽输尿管内径。患者家人反对手术，于是找我开中药。
经问诊，患者左大腿痛，白天口干，睡眠很不好。大便与饮食都正常。
中医认为此为热淋，为下焦膀胱有热，治当清热解毒，滑利通窍。在医圣张仲景《伤寒论》中，治小便不利有五苓散与猪苓汤，前者治寒症，后者治热症。患者尿液浑浊，《黄帝内经》病机十九条说，诸液浑浊，皆属于热，再加上小便灼热，火辣辣的，知为热症，可用猪苓汤。此方中猪苓茯苓泽泻利水，阿胶养血滋阴清热，滑石滑利尿道。西医说尿中有脓液，实为热重有火，应是左侧上端输尿管热盛痈肿溃疡，因痈肿，故内径狭窄。用猪苓汤显然清热力度不够，可合用当归贝母苦参丸加黄柏知母。当归贝母苦参丸是张仲景《金匮要略》中用来治妇女妊娠大小便困难的处方，病机通常与妊娠血虚生热相关。方中贝母苦参可清热解毒除脓，苦参加黄柏，则清下焦之热的力度更大。
2023年9月22日，我为患者开处方如下：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶15克，滑石18克，黄柏9克，知母9克，当归9克，川贝7克，苦参9克。3-7付。
这个方患者吃了十多付，腰不痛了，能睡觉了，小便清亮，没有烧灼感了。患者在10月5日做了检查，尿检结果一切正常，说明尿中已没有脓液。肾积水也比出院时好了些。但左小腹还是有不适感。
10月7日，我开第二次处方：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶15克，滑石18克，当归9克，川贝7克，苦参9克，牵牛子10克，生地20克，白芨10克，白芍18克。7付。
患者小便已基本正常，接下来重在解决肾积水。我的思路由之前的苦寒清热降火调整为养阴清热利水。因此去了苦寒药黄柏，加入养阴药生地、白芍，并加入牵牛子。利水药中，葶苈子去上焦之水迅疾，牵牛子则去下焦之水迅疾。养阴的白芍也有利水的作用。我开前方时认为有脓是输尿管热盛溃疡，现脓液已除，是邪热减退，但溃疡面却需要修复，故加促进组织修复的白芨。
10月20日，患者向我反馈，还有两付药未吃完，又做了一次检查，肾积水在下降，刚出院是88*67MM，现在是74*46MM，下降了快一半。但肾俞收缩不理想，输尿管上端狭窄，导致排尿不畅，左侧输尿管两三天会有一次不舒服，有时木，有时胀胀的，每天小便时，仍有一点点灼热感，这种感觉不太明显。
由反馈可知，第二次处方利水效果很理想，我让患者按这个处方再抓7付。患者说，快吃不起药了，问我以后能不能开点便宜还得管用的药。因为处方中用了阿胶与川贝这两味药，价格的确高。我一直不喜欢开贵药，药简效宏价廉是我的追求。这次用的是医圣仲景的思路和他的处方，而他的方里却又有这两味药。但患者既然提出，就当为她想。考虑到处方中有生地养血，有苦参除火去脓液，且病也在快速转好，我让患者抓药时去掉这两味贵药。
10月23日，患者感冒了。这次感冒好了之后，她的小便又有点烧灼感。通话获知，她左小腹木胀、不适的感觉一直在。说明她左侧输尿管狭窄的问题继续存在。
输尿管狭窄，是因为局部热盛、组织肿胀所致，这与肠痈的病机是一回事。医圣张仲景治肠痈未溃烂的，用大黄牡丹皮汤，我想，这个治法应该也可用于输尿管处。10月30日，我用这个方加减，为患者开了第三次处方：大黄9克，芒硝4克，桃仁9克，冬瓜子30克，瞿麦30克，石韦20克，琥珀9克，黄柏9克，薏仁30克，知母9克，牛膝9克，土鳖虫9克，牡丹皮9克。7付。
第三次处方中除了大黄牡丹皮汤，还有四妙丸与鳖甲煎丸方的加减。这次处方的用意与前面两方完全不同，用了大量攻破药。前面第一方着力解决小便热，第二方着力解决肾积水。在交流中发现，如果输尿管狭窄得不到解决，小便热与肾积水也很难长治久安。狭窄，是因为局部瘀塞积滞，故大量用大黄、芒硝、桃仁、瞿麦、石韦、牛膝、土鳖虫等活血化瘀，散结攻坚之药。
这次处方的效果立竿见影。患者11月8日反馈，输尿管上端狭窄所致的其他不适感均已消失。腹不胀，腰不痛。大便与胃口正常。但口干口苦口臭，小便偶有灼热感。
第三方中有寒药大黄、黄柏、知母，又没有一味温热之药，怎么吃都不致于让患者口干口苦口臭。那这口干口苦口臭从何而来？回顾一下诊疗经过，遂心中明朗：在第二方之后，患者说有感冒，感冒她是自己想办法解决的，应未好彻底，还有少阳半表半里及阳明之邪未除。
11月8日，针对患者现有症状，为她开第四次处方如下：柴胡15，黄芩9克，白芍12克，法半夏9克，人参9克，生姜3片，大枣5枚，大黄9克，枳实9克，车前子9克，琥珀9克。7付。
吃这七付药，患者口干口苦口臭得到改善，但在吃第三次处方时本已消失的左腹胀疼又再次出现。且痛连左边腹股沟，还延伸到膝盖。说明左侧输尿管狭窄还是没好，还得再治。
第三方有立竿见影之效，于是又把第三次处方找出来，结合口干口苦稍做修改，便是11月21日的第五次处方：大黄9克，芒硝4克，桃仁9克，冬瓜子30克，瞿麦30克，石韦20克，薏仁30克，土鳖虫9克，天花粉30克，牡丹皮9克。10付。
第二天晚上患者发信息，说这个药只吃了一天，小腿疼、小腹左侧涨的感觉就没有了。她感觉好神奇，问为什么会出现这种腿疼和小腹胀的状况。我告诉她这与输尿管肿胀小便不利有关。中医将人体视为一个整体，脏腑经络相连互有关系，故经常头痛医脚或左病治右，这与西医头痛医头的思维是完全不同的。做过卵巢与子宫切除的患者，有些有大便与小便不能自控的后遗症，这种因治生殖系统疾病，而引发出泌尿系统和消化系统的疾病，在现代医学治疗中屡见不鲜。现代医学通常孤立治疗疾病，结果虽然治好了一个病，却可能多出两三个甚至四五个病。
第五次处方吃完，患者的左小腹麻胀仍未完全好，还是有肾积水。12月5日，我开出第六次处方，是在第五次处方思路上稍加减。处方为：大黄9克，芒硝4克，桃仁9克，冬瓜子30克，瞿麦30克，石韦20克，薏仁30克，土鳖虫9克，天花粉30克，牡丹皮9克。车前子9克，牵牛子克、牛膝9克。7付。
第五次处方，患者吃了21付。12月27日，她又去做了肾彩超，告诉我说有好转。报告单上没有写左侧输尿管狭窄情况，我当时疏忽，未详细问这个好转是不是指输尿管狭窄好转。
2024年的1月5日，我为患者开了第六次处方：大黄10克，芒硝4克，桃仁15克，冬瓜子50克，瞿麦50克，石韦30克，薏仁50克，土鳖虫10克，牡丹皮10克。车前子10克，黄柏10克。10付。
攻邪之药已吃了一段时间，怕伤正气，我在1月26日开第七次处方时，在第六次方的基础上加了黄芪30克，人参10克补正气。开了7付。
此后是春节，后来给她治感冒，后来又给她小孩与她先生做身体调理。在为她家人较长时间健康服务期间，她没有再提这个肾盂肾炎与输尿管狭窄，我想这个病应该是好了。
直到最近，有患者问我有没有写过肾盂肾炎的医案，我突然想起她，于是询问她现在的情况，说是后来去做过检查，医生说她的肾盂肾炎已经好了，现在小便顺畅，清亮，小便没有任何不适，但是肾积水依然存在。关于左侧输尿管狭窄，因多次肾彩超报告中均未提及输尿管，故是否完全已好无从知道。其实我们中医看病，只要没有任何不适与异常，就可视为健康。
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