浅议当前肾、膀胱病的治疗（上）
王东海
肾为生命之源动力所在，关系重大。肾主水，对应《易经》坎象，一阳二阴，有医家解释为“一阳陷于二阴之中”，病及于此急需扶阳，以黄元御、郑钦安等扶阳派医家为持此观点的代表人物。实际这坎象还有另外一层解释：一阳需要二阴匹配！持此观点的医家亦复不少，赵养癸、张景岳、陈士铎等是代表人物。至于把膀胱病合论于此，主要是考虑足太阳膀胱经与足少阴肾经合为一圈太极。
肾，位于腰部脊柱两侧，左右各一，状如豇豆。与膀胱、骨髓、脑、发、耳等构成肾系统。主藏精，主水液，主纳气，为人体脏腑阴阳之本，生命之源，故称为先天之本；属水，为阴中之阳。与冬季相应。
（一）肾的解剖形态
1．肾的解剖位置：“肾两枚，附脊第十四椎”。
2．肾的形态结构：肾有两枚，外形椭圆弯曲，状如豇豆。“肾有二，精之居也，生于脊齐十四椎下，两旁各一寸五分，形如豇豆，相并而曲附于脊外，有黄脂包裹，里白外黑”。
（二）肾的生理功能
1．肾藏精。肾藏精是指肾具有贮存、封藏人身精气的作用。
（1）精的概念与分类。
①精的概念。气与精虽同属于生命物质系统范畴，但精是除气之外的精微物质的总称，是一个极其重要的具有多层含义的概念。一般而言，精的含义有广义和狭义之分。
广义之精是构成人体的维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的有形的精微物质的统称。故曰：“精有四：曰精也，血也，津也，液也”。前一个“精”字即指广义而言。广义之精包括禀受于父母的生命物质，即先天之精，以及后天获得的水谷之精，即后天之精。
狭义之精是禀受于父母而贮藏于肾的具生殖繁衍作用的精微物质，又称生殖之精。
②精的分类。就精的来源而言，可分为先天之精和后天之精两类。
先天之精：先天之精又称肾本脏之精。先天之精，禀受于父母，与生俱来，是生育繁殖，构成人体的原始物质。“人始生，先成精”，“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”，“精合而形始成，此形即精也，精即形也”。在胚胎发育过程中，精是构成胚胎的原始物质，为生命的基础，所以称为‘先天之精”。先天之精藏于肾中，出生之后，得到后天之精的不断充实，成为人体生育繁殖的基本物质，故又称为“生殖之精”。
后天之精：后天之精又称五脏六腑之精。后天之精，来源于水谷精微，由脾胃化生并灌既五脏六腑。人出生以后，水谷入胃，经过胃的腐熟、脾的运化而生成水谷之精气，并转输到五脏六腑，使之成为脏腑之精。脏腑之精充盛，除供给本身生理活动所需要的以外，其剩余部分则贮藏于肾，以备不时之需。当五脏六腑需要这些精微物质给养的时候，肾脏又把所藏之精气，重新供给五脏六腑。一方面不断贮藏，另一方面又不断供给，循环往复，生生不已。这就是肾藏五脏六腑之精的过程和作用。
由此可见，后天之精是维持人体生命活动、促进机体生长发育的基本物质。故曰：“肾者受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄，是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精，肾实藏而司其输泄，输泄以时，则五脏六腑之精相续不绝，所以成其坎而位乎北，上交于心，满而后溢，生生之道也”。
先天之精和后天之精的关系：先天之精和后天之精，其来源虽然不同，但却同藏于肾，二者相互依存，相互为用。先天之精为后天之精准备了物质基础，后天之精不断地供养先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充滋养，才能充分发挥其生理效应；后天之精也只有得到先天之精的活力资助，才能源源不断地化生。即“先天生后天，后天养先天”，二者相辅相成，在肾中密切结合而组成肾中所藏的精气。肾为先天之本，接受其他脏腑的精气而贮藏起来。脏腑的精气充盛。肾精的生成、贮藏和排泄才能正常。故曰：“精者，一身之至宝，原于先天而成于后天者也，五脏俱有而属于肾”。
（2）精的生理功能。肾中精气不仅能促进机体的生长、发育和繁殖，而且还能参与血液的生成，提高机体的抗病能力。
①促进生殖繁衍。肾精是胚胎发育的原始物质，又能促进生殖机能的成熟。肾精的生成、贮藏和排泄，对繁衍后代起着重要的作用。人的生殖器官的发育及其生殖能力，均有赖于肾。
人出生以后，由于先天之精和后天之精的相互滋养，从幼年开始，肾的精气逐渐充盛，发育到青春时期，随着肾精的不断充盛，便产生了一种促进生殖功能成熟的物质，称作天癸。于是，男子就能产生精液，女性则月经按时来潮，性功能逐渐成熟，具备了生殖能力。以后，随着人从中年进入老年，肾精也由充盛而逐渐趋向亏虚，天癸的生成亦随之而减少，甚至逐渐耗竭，生殖能力亦随之而下降，以至消失。这充分说明肾精对生殖功能起着决定性的作用，为生殖繁衍之本。
总之，男女生殖器官的发育成熟及其生殖能力，均有赖于肾精的充盛，而精气的生成、贮藏和排泄均由肾所主，故有肾主生殖”之说。根据这一理论，固肾保精便成为治疗性与生殖机能异常的重要方法之一。
②促进生长发育。生、长、壮、老、已是人类生命的自然规律。人从出生经过发育、成长、成熟、衰老以至死亡前机体生存的时间，称之为寿命，通常以年龄作为衡量寿命长短的尺度。中医学称寿命为天年、天寿，即先天赋予的寿命限度。人的脏腑气血盛衰，直接关系着人的强弱寿天。人以五脏为本，而肾为五脏之根。肾所藏之精气为生命的基础，在人的生长壮老已的过程中起主导作用。故曰：“天寿过度，气脉常通而肾气有余也”。
生长壮老已的过程称之为生命的历程。人体脏腑气血随着年龄的增长呈现出由盛而衰的规律性变化。人体精气的盛衰，亦随着年龄的增长呈现出由盛而衰而竭的规律性变化。总之，在整个生命过程中，由于肾中精气的盛衰变化，而呈现出生、长、壮、老、已的不同生理状态。
人从幼年开始，肾精逐渐充盛，则有齿更发长等生理现象。到了青壮年，肾精进一步充盛，乃至达到极点，机体也随之发育到壮盛期，则真牙生，体壮实，筋骨强健。待到老年，肾精衰退，形体也逐渐衰老，全身筋骨运动不灵活，齿摇发脱，呈现出老态龙钟之象。
由此可见，肾精决定着机体的生长发育，为人体生长发育之根。如果肾精亏少，影响到人体的生长发育，会出现生长发育障碍，如发育迟缓、筋骨痿软等；成年则现未老先衰，齿摇发落等。故曰：“元气（肾气）是生来便有，此气渐长渐消，为一生盛衰之本。元精（肾精），与气俱来，亦渐长渐消，而为元气之偶”。
肾精对促进人体生长发育具有重要作用，为性命之根，“肾气绝则不尽其天命而死也”。所以，对生长发育障碍，如“五软”、“五迟”等病，补肾是其重要治疗方法之一。补肾填精又是延缓衰老和治疗老年性疾病的重要手段。在中医学历代文献中延缓衰老的方剂，以补肾者为多。藏惜肾精为养生之重要原则。观此，亦可知，西医说“手淫无害论”、“手淫解压”真是荒谬不堪！
③参与血液生成。肾藏精，精能生髓，精髓可以化而为血。“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血富于冲，所至皆是”，“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化”。故有血之源头在于肾之说。所以，在临床上治疗血虚常用补益精髓之法。肾藏精，肝藏血，肝肾同源。
④抵御外邪侵袭。肾精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用，是人体抵抗力、免疫力的根源。“足于精者，百病不生，穷于精者，万邪蜂起”。精充则生命力强，卫外固密，适应力强，邪不易侵。反之，精亏则生命力弱，卫外不固，适应力弱，邪侵而病。故有“藏于精者，春不病温”之说。冬不藏精，春必病温，肾精这种抵御外邪的能力属正气范畴，与“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”的意义相同。
2．肾主水液。水液是体内正常液体的总称。肾主水液，从广义来讲，是指肾为水脏，泛指肾具有藏精和调节水液的作用。从狭义而言，是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。本节所及，属于后者。肾主水的功能是靠肾阳对水液的气化来实现的。肾脏主持和调节水液代谢的作用，称作肾的“气化”作用。
人体的水液代谢包括两个方面：一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身；二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外。这两方面，均赖肾的气化作用才能完成。
在正常情况下，水饮入胃，由脾的运化和转输而上输于肺，肺的宣发和肃降而通调水道，使清者（有用的津液）以三焦为通道而输送到全身，发挥其生理作用；浊者（代谢后的津液）则化为汗液、尿液和气等分别从皮肤汗孔、呼吸道、尿道排出体外，从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中，肾的蒸腾气化使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。被脏腑组织利用后的水液（清中之浊者）从三焦下行而归于肾，经肾的气化作用分为清浊两部分。清者，再通过三焦上升，归于肺而布散于周身；浊者变成尿液，下输膀胱，从尿道排出体外，如此循环往复，以维持人体水液代谢的平衡。
肾的开阖作用对人体水液代谢的平衡有一定的影响。“开”就是输出和排出，“阖”，就是关闭，以保持体液相对稳定的贮存量。在正常生理状态下，由于人的肾阴、肾阳是相对平衡的，肾的开阖作用也是协调的，因而尿液排泄也就正常。
综上所述：人体的水液代谢与肺、脾胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等脏腑有密切关系，而肺的宣肃，脾的运化和转输，肾的气化则是调节水液代谢平衡的中心环节。其中，以肺为标，以肾为本，以脾为中流砥柱。肾的气化作用贯穿于水液代谢的始终，居于极其重要的地位，所以有“肾主水”、“肾为水脏”之说。
在病理上，肾主水功能失调，气化失职，开阖失度，就会引起水液代谢障碍。气化失常，关门不利，阖多开少，小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等病理现象；若开多阖少，又可见尿多、尿频等症。
3．肾主纳气。肾主纳气，是指肾有摄纳肺吸入之气而调节呼吸的作用。人体的呼吸运动，虽为肺所主，但吸人之气，必须下归于肾，由肾气为之摄纳，呼吸才能通畅、调匀。“气根于肾，亦归于肾，故曰肾纳气，其息深深”。正常的呼吸运动是肺肾之间相互协调的结果。所以说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。
肾主纳气，对人体的呼吸运动具有重要意义。只有肾气充沛，摄纳正常，才能使肺的呼吸均匀，气道通畅。如果肾的纳气功能减退，摄纳无权，吸人之气不能归纳于肾，就会出现呼多吸少、吸气困难、动则喘甚等肾不纳气的病理变化。所以，咳喘之病，“在肺为实，在肾为虚”，初病治肺，久病治肾（叶天士的理法）。
肾主纳气，是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现。故曰化精，为封藏之本”。
4．肾主一身阴阳。
（1）肾精、肾气、肾阴、肾阳的关系。五脏皆有阴阳，就物质与功能言，则物质属阴，功能属阳。功能产生于物质，而物质的能量表现为功能。
肾精，即肾所藏之精气。其来源于先天之精，赖后天之精的不断充养，为肾功能活动的物质基础，是机体生命活动之本，对机体各种生理活动起着极其重要的作用。
肾气，肾精所化生之气，实指肾脏精气所产生的生理功能。气在中医学中，指构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，是脏腑经络功能活动的物质基础。气有运动的属·性，气的运动表现为人体脏腑经络的功能活动。脏腑经络是结构与功能辩证统一的综合概念，它虽有解剖意义，而更重要的是一个人体功能模型，标志着人体脏腑经络的生理功能。精化为气，故肾气是由肾精而产生的，肾精与肾气的关系，实际上就是物质与功能的关系。为了在理论上、实际上全面阐明肾精的生理效应，又将肾气，即肾脏的生理功能，概括为肾阴和肾阳两个方面。
肾阴，又称元阴、真阴、真水，为人体阴液的根本，对机体各脏腑组织起着滋养、濡润作用。
肾阳，又称元阳、真阳、真水，为人体阳气的根本，对机体各脏腑组织起着推动、温煦作用。
肾阴和肾阳，二者之间，相互制约、相互依存、相互为用，维持着人体生理上的动态平衡。从阴阳属性来说，精属阴，气属阳，所以有时也称肾精为“肾阴”，肾气为“肾阳”。这里的“阴”和“阳”，是指物质和功能的属性而言的。
（2）肾阴肾阳为脏腑阴阳之本。肾为五脏六腑之本，为水火之宅，寓真阴（即命门之水）而涵真阳（即命门之火）。五脏六腑之阴，非肾阴不能滋助；五脏六腑之阳，非肾阳不能温养。故曰：“命门（肾）为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。“命门水火，即十二脏之化源。故心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导自分”。肾阴充则全身诸脏之阴亦充，肾阳旺则全身诸脏之阳亦旺盛。所以说，肾阴为全身诸阴之本，肾阳为全身诸阳之根。
在病理情况下，由于某些原因，肾阴和肾阳的动态平衡遭到破坏而又不能自行恢复时，即能形成肾阴虚和肾阳虚的病理变化。肾阴虚，则表现为五心烦热、眩晕耳鸣、腰膝酸软、男子遗精、女子梦交等症状；肾阳虚，则表现为精神疲惫、腰膝冷痛、形寒肢冷、小便不利或遗尿失禁，以及男子阳痿、女子宫寒不孕等性功能减退和水肿等症状。
由于肾阴与肾阳之间的内在联系，在病变过程中，常互相影响，肾阴虚发展到一定程度的时候，可以累及肾阳，发展为阴阳两虚，称作“阴损及阳”；肾阳虚到一定程度的时候，也可累及肾阴，发展为阴阳两虚，称作阳损及阴。
（三）肾的生理特性
1．肾主闭藏。封藏，亦曰闭藏，固密储藏，封固闭藏之谓。肾主封藏是指肾贮藏五脏六腑之精的作用。封藏是肾的重要生理特性。肾为先天之本，生命之根，藏真阴而寓元阳，为水火之脏。肾藏精，精宜藏而不宜泄；肾主命火，命火宜潜不宜露，故曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。
人之生身源于肾，生长发育基于肾，生命活动赖于肾。肾是人体阴精之所聚，肾精充则化源足。肾又是生命活动之本原，肾火旺则生命力强，精充火旺，阴阳相济，则生化无穷，机体强健。肾为封藏之本，是对肾脏生理功能的高度概括，体现了’肾脏各种生理功能的共同特点。如精藏于肾，气纳于肾，以及月经的应时而下，胎儿的孕育，二便的正常排泄等等，均为肾封藏之职的功能所及。
肾精不可泻，肾火不可伐，犹如木之根、水之源，木根不可断，水源不可竭，灌其根枝叶茂，澄其源流自清。因此，肾脏只宜闭藏而不宜耗泻。肾主闭藏的生理特性体现在藏精、纳气、主水、固胎等各方面。基于这一生理特性，前人提出了“肾无实不可泻”的学术观点，故治肾多言其补，不论其泻，或以补为泻。但是，肾病并非绝对无实而不可泻，确有实邪亦当用泻。肾宜补不宜泻主要是指：肾脏具有主蛰伏闭藏的特性，故其病虚多实少，纵然有实邪存在，也是本虚标实，所以治肾还是以多补少泻为宜。
肾主闭藏的理论对养生具有重要指导意义，养生学非常强调收心神、节情欲、调七情、省操劳以保养阴精，使肾精充盈固秘而延年益寿。
2．肾气与冬气相应。肾与冬季、北方、寒、水、咸味等有着隐性的内在联系。如冬季寒水当令，气候比较寒冷。水在天为寒，在脏为肾。冬季的岁运，正常为“静顺”，万物归藏。在人应肾，阴平阳秘，封藏有节。不及为“涸流”，太过为“流衍”。不及与太过，四时阴阳异常，在人则肾之阴阳失调，封藏失职。在人体以肾气变化为著，故冬季以肾病、关节疾病较多为其特点。
总之，五脏与自然界的对应关系旨在说明人体生命活动的节律变化，是与自然密切相关的。
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