王东海（辑）罾事物语2022-11-27 08:10:17湖南
作者：王东海
《虚劳心传》浅注（7）
归脾汤：治思虑伤心（脾在志，为思也），健忘怔忡，惊悸不寐（悸者，心筑筑跳动也），自汗盗汗（汗出也）。或劳倦伤脾（应酬太烦，奔走太苦，饮食失节，皆能伤脾），肢体酸疼（脾主四肢肌肉，故也。然久立伤骨，久行伤筋，则肝肾亦伤，所以亦有兼筋骨腰酸也），嗜卧少食（脾伤则神亦倦，故嗜卧，又肾病则嗜卧，精竭者，神倦也。少食者，胃伤也）；或心脾虚痛（所谓胃脘，当心而痛是也），大便不调（脾主大便，虚则或滞或闭，是其本病也），血无主统（心虚则不能生血，脾虚则不能统血），错经妄行（或上或下皆是）；或血虚发热晡热（申酉时，心脾血虚，皆发热晡热）；或经不准闭绝等症（心脾受伤之故，亦有房劳伤肾，恼怒伤肝，而损冲任二脉所致）。
人参（虚者多用）、黄芪（蜜炙）、白术（米泔水浸半日，隔土蒸，晒干再用白蜜调人乳浸，五钱）、远志（安神补心，以生神，五分，原方无）、当归（养血益肝，以生心，五分，原方无）、圆眼肉（甘先入脾，以脾喜甘也。十枚）、木香（香能快气，以脾喜通也。三五分）。
他如惊悸怔忡，加辰砂、麦冬；不寐多用枣仁、圆肉，加生地、麦冬、石斛、竹叶；如有痰者，再加竹沥、天竺黄；自汗多用参、芪， 盗汗多用枣仁，加白芍、五味、生地、麦冬，而参、芪、木、远四味，随症减去；肢体酸疼，加牛膝、续断、秦艽、二地；食少多用人参；胃脘心痛，倍木香，加砂仁、橘红；大便泄泻，倍白术，加米仁、山药、莲肉；便血加生地、白芍、麦冬、五味；血热甚者，加地榆；血虚发热晡热加地冬，而参、芪、木香随症去留；如因肝经血虚而寒热如疟者，则宜逍遥散加减；如肾中阴虚而发热者，则宜保阴六味之属；经水先期者为血热，色紫黑者热之甚，加二地、白芍、五味、麦冬；热甚者，加龟甲、黄柏，而参、芪、木香，随症去留；后期者为血虚，色淡者为虚之甚，倍当归，加地芍、枸杞、麋角、龟甲，兼服六味，左归；经水或前或后不一，其症气乱，患从虚治，仍照上法，再加四制香附（为气病之总司，女科之主帅，同艾浸，浸二宿，分作四分，一分盐水浸炒，一分酒浸炒，一分童便浸炒，一分人乳浸炒）；经水闭绝，属心脾虚者，倍当归，加地、芍；若因火盛阴虚血枯者，则宜参用六味、左归之属，加柏仁、泽兰、麦冬、白芍；如因气血郁滞或肥人痰多壅闭等症，另消息治之；崩漏加地芍、麦冬、五味、萸肉、龟甲、血余。
本方加柴胡、山栀，是加味归脾汤也。
此方补气养血安神，乃心脾肝三经之药，宋严用和所创。《内经》所谓二阳之病发心脾，有不及其子。劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃。此二阳之病，所以发心脾也。不得隐曲，阳道病也。夫胃为水谷之海，主化营卫而润宗筋。如经云∶前阴者，宗筋之所聚，太阳阳明之所合也。胃病则失生化精血之原，故为阳衰少精，其在女子则为不月。又云∶其传为风消，其传为息贲者，死不治。胃家受病，久而传变，则肝木胜土，风淫而肌体消削，胃病则肺失所养，故气息奔急，气竭于上，由精亏于下，败及五脏，故死不治。所以病才见端，即为疗治。
原方无远志、当归，薛氏加入以治血虚，又加丹皮、山栀，以治血热，而阳生阴长之理乃奋（按：此处恐有误，应该是“阴平阳秘”之理）。随手变化，通于各症，无不神应。
赵氏谓凡治血症，须按三经用药。心生血，脾统血，肝藏血。归脾汤一方，从肝补心，从心补脾，率所藏所生，而从所统，所谓隔二之治，其意盖归血分药一边。后人不解，妄为加减，尽失其义，即有稍知者，亦只谓治血从脾，杂入温中香燥劫阴之剂，而严薛二家之旨益晦。
高鼓峰熟于赵氏之论，独悟其微，谓木香一味，香先入脾，纵欲使血归于脾，此嘘血归经之法，然嫌其香燥，反动肝火而干精液，故其用每去木香而加白芍，以追已散之阴。且心血衰少，火必刑金，白术燥烈，恐增咳嗽，得芍药则太阴为养营之用。惟脾虚泄泻者，方留木香以醒脾，脾挟虚寒者，方加桂附以补阳。而外此者，出入心肝脾三经，甘平清润之药。
愚谓经期不准，闭绝崩漏及便血等症，本方加减，多所相宜。
若呕吐诸血，果属气虚不能统摄，必面色黄白而无神，言语轻微而倦怠，脾胃虚薄而不调，六脉微弱而不数者，亦可用本方。
然患气虚失血者甚少，即思虑伤心，劳将成未成之界，未见肾阴虚诸症，而兼脾虚症候，或大便溏泄者，则宜是方。
若内热骨蒸已成虚劳，又宜壮水滋阴为要，纵食少便泄，非参、芪、白术助阳之品所宜矣。
若劳役而兼劳心者，是心脾俱伤，具前列之症，未见肺肾阴虚诸病者，可用本方加减。
然劳倦伤脾，乃脾之阴分受伤者多。故经云∶阴虚生内热，因有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，上脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热，是宜补脾胃之阴。此劳役太过，阳和之气，亢极化火，火旺则阴虚内热，但非色欲伤肾，真阴虚而生内热之难疗。又云∶有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾。肾者，水藏也。今水不胜火，则骨枯而髓虚。远行劳倦，骨必受伤，逢大热者，或逢天令之热，或阴不足而内热，火旺水亏，故骨枯髓虚，而必肾虚诸症见矣。此平时色欲过度，以致不能劳役而然，急当壮水滋阴为主，亦非本方之所宜也。
注：引用诸多名家观点，补心肝脾肾诸脏之阴之旨非常明了，病机病因之所在，便是药力之所在。木香香燥劫阴、茯苓利水祛湿亦耗阴，白术亦然，类似观点曾出现在《罗太无口授三法》。今之主流中医动辄健脾补脾，而不思药之当用不当用，以为上品王道之药，无需顾及。噫，医之道，最忌“只知有一，不知有二”。
诚如《内经》所说，上品药应天，有益于人。此言上品药对于无病之平人，有益而无害。而对于既病之人，每一味药的使用都需辨其阴阳寒热燥润等药性对证人体的偏性否。
逍遥丸：治郁怒伤肝，肝血虚少（抑郁多怒，肝火旺而血虚）。寒热如疟（必先有微寒，此阳陷入故此症最能误也），五心烦热，鼻燥咽干（血虚则内热矣），头晕眼花，两目干涩（肝伤血少之本病也），胁肋作痛（肝脉布胁肋也），肢体尽疼（血不能荣筋也），嗜卧少食（子病及母，故嗜卧，肝木乘胃，故食少），月水不调（血热相搏故也），或小腹重坠，水道涩痛，或肿痛出脓（亦有阴中痒者，皆肝火所致，以肝脉绕阴器，抵小腹也），或遍身瘙痒，赤白游风，或瘰结核等症（肝伤火旺，血燥生风，或瘩瘙痒，或脓水淋漓，或赤或白，游行无定，瘰结核，皮色不变，皆属肝火，血燥而筋挛所致，瘰则累累如贯珠，多生于前后胸胁间，结核则如榛如豆，亦有累累如贯珠者，不拘头项肢体皆结也）。
柴胡（能散诸经血结气滞）、薄荷（木不能郁，故用柴、薄之辛以散之，各五钱，此味赵氏加，如嫌辛温，些少用之，或生地凉血补阴之品，或另代二地，丹参之属），乳制白术（木盛则土衰，术以扶之，如嫌香燥，或另代石斛、米仁、山药之属）、茯苓（木枯则易焚，木火通气，心必不宁，苓以宁之，愚每兼用麦冬，以清心降火）、甘草（肝为将军之官，火动必猛烈。丹溪云∶火甚不可骤用寒凉，盖恐扑之而愈焰，以生甘草泻而兼缓，猖狂自定。各一钱）。
加丹皮（凉血活血），黑山栀（泻火，各五分），名加味逍遥散。赵氏以山栀屈曲下行泄水，改用吴茱萸、姜汁炒黄连。吕晚村云∶山栀亦不止治水，但不若黄连之运用，在上能达心胃之郁耳！愚谓如见吞酸症，用之如神。
此方辛散酸收，甘缓养血，而兼宁心扶脾之剂。乃肝经之要药，女科之神剂也。仓公传与褚寒乍热，而如疟状，久则成劳。愚谓大凡女人多郁，郁怒则伤肝，气结血凝，火旺血虚而成劳。所以前论云∶童子室女，不生欢笑，及寡妇僧尼，易犯此症也。
立斋《女科医按》，每用此方，屡屡见功。又云∶若因郁怒伤肝而寒热，有怔忡不寐少食等症者，参以加味归脾汤治之。
李时珍云∶寇氏乃谓柴胡本草无一字治劳，不分脏腑有热无热，一概摈斥，殊非通论。
东垣则谓诸有热者加之，无热去之。
愚谓劳有五劳，病有五脏。柴胡为肝、胆、心包、三焦引经之药。故劳在肝，而寒热如疟者，正宜用之，若劳在肺肾者，不可用耳！
沈氏云∶若病起于肝，先见胁痛而后咳嗽，乃木挟心相刑金，先治其本，加清金之药，兼治其标，原有郁甚舒肝之说也。
嘉言谓虚劳畏寒发热，禁用小柴胡汤。又谓骨蒸发热，热深在内里，禁用一切轻扬之剂，恐引热势外出，而增其炽，灼干津液肌肉。正与上言劳在肺肾，不用柴胡之说相合。
此方赵氏极称其用之广，而效之神。凡寒热往来如疟，呕吐吞酸，嘈杂胸痛胁痛，小腹胀闷，头晕盗汗，黄胆风温，疝气飧泄，一切郁症，皆对症之方，以此加减出入，无不获效。
愚按∶师尼寡妇，欲念一萌，肾中相火必动，动久则水必亏，郁怒伤肝，火旺血虚，肝木将槁，若非肾水浇灌，则干柴烈火燎原，不可止遏，虽用本方，必兼壮水为主。
注：作者在药物后面注的用药代替法，很好地展示了作者的用药偏向，那就是减少或去掉辛温辛散燥渗之药，加增清润滋养之药力。《医宗金鉴》在总论《伤寒心法》之前说过这样的话：医之道，务必要明确水火相胜之义、阴阳进退、燥湿消长之理。
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