原创 陈冬真罾事物语2024-12-17 06:02:23湖南
桃核承气汤治小儿尿床
中医执业医师 陈冬真
记得老师曾在成功治疗小儿十年尿床的医案中说：肾虽司二便，但“胃为肾之关”，而且《黄帝内经》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”如果脾胃有问题，是可能要导致小便不利的。若补肾止遗治疗无效，可考虑从脾胃论治。但临床上也有一些遗尿患儿，单纯从肾或脾胃去治效果都未尽人意，需另辟蹊径。
2024年7月12日，黄女士带她女儿来九芝堂找老师看尿床。小女孩今年12岁，一直尿床。多时一晚两次。冬天基本每晚都尿床。经常手脚冷，冬天长冻疮。还有鼻窦炎。大便干结。以前有肠系膜淋巴结炎。
老师第一次处方如下：桂枝10克，白芍12克，生姜2片，炙甘草10克，大枣7枚，干姜10克，肉苁蓉10克，生地15克。7付，水煎服。
手脚冷、冬天长冻疮、冬天天气寒凉时尿床加重，以前有肠淋巴结炎，这是脾胃虚寒兼有血虚。方中用桂枝汤合甘草干姜汤加减，因大便干结，加生地养血通便、肉苁蓉补肾润肠通便。
8月14日，黄女士反馈，7付中药才吃完，吃药期间身体没有不适，大便有时硬有时软，这两天有点稀，两三天拉一次，小便黄。尝试两天没叫醒，还是尿床，叫醒一次就没尿，舌中凹陷。
老师第二次处方如下：炙甘草15克，干姜10克，生白术5克，茯苓5克，桂枝3克，防风3克。5付，水煎服。
小孩舌中凹陷、大便稀，仍从脾胃着手，这次是用甘姜苓术汤和苓桂术甘汤合方，温阳健脾祛湿。方中用了一味防风3克。
8月27日，黄女士告诉老师吃了5付药，只有昨天尿床了，睡前吃了一些零食喝了水，吃药期间没有身体不适的情况，大便两天一次，不软不硬。效不改方，老师让再抓7付，并告诉其配合食疗方：买猪膀胱，洗净，每次放3颗砂仁，加点盐，放少量油，炖熟吃肉喝汤。可吃三四个。
9月13日，黄女士又反馈，药已吃完，猪膀胱吃了三个。吃药期间尿过两次，那两天学校里有家长天天送冰饮料、西瓜、冰淇淋吃，不知道是否有关。药吃完又观察了几天，都没再尿过，一直没有半夜叫醒过。老师让再吃上方7付并嘱咐猪膀胱砂仁隔一段时间又吃一次，还吃三五个。告诉家长现在调治到位，冬天就可完全放心了。
9月27日复诊：服药期间还是尿了几次，但是有个共同点就是，到家先上厕所，然后一个多小时写作业再睡觉，睡前就没尿了，然后一两点就尿床了。还有额头鼻子上都冒痘痘，不痒，手上起了疹子，痒了两天就不痒了。
老师第三次处方如下：炙甘草15克，干姜10克，生白术5克，茯苓5克，桂枝3克，薏苡仁15克，狗脊12克。7付，水煎服。
这次处方是在上方基础上去防风，加薏苡仁祛湿，加狗脊补肾缩尿。
10月17日，黄女士反馈服药情况。小孩时不时还尿床，药开始是早晚各喝一碗，结果天天尿，后熬成一碗只早上喝，就没尿床了。16日下雨又尿了，晚上醒不来，尿完了才醒。老师让其再抓7付。
11月10日，王女士再次带小孩来面诊，这次是因锁骨骨折。老师第四次处方如下：自然铜9克，土鳖虫9克，乳香7克，没药7克，焦三楂9克，三七片7克，元胡12克，炙甘草9克，补骨脂15克，骨碎补15克，狗脊20克，川椒2克，桂枝9克，人参7克。7付，水煎服。
11月18日，黄女士反馈说小孩吃药第二天就不疼了，复查也没问题，现夹板固定进一步恢复。老师问小孩是否还有尿床。王女士说还有尿床，尤其这两天，10点睡觉上厕所，还是尿，半夜醒不来。老师说骨折的药可不吃了，尿床还需再调理，让再来面诊一次。
11月24日患者再次来面诊，问诊获知，仍尿床，必须叫醒才行。冬天频繁一些。头上有红疹。有很多头皮屑。头皮痒。大便两三天一次，偏干。口不干。以前有肚子痛。有点怕冷。
老师第五次处方如下：大黄10克，牡丹皮12克，桃仁12克，芒硝3克（不煎，打粉，每次1.5克冲服），桂枝7克。5付，水煎服。
之前开方三次治尿床均是从脾胃与肾治。这次处方思路与之前完全不同。老师说，小孩脾胃确有问题，但尿床久治不愈，就得更加深入思考。从最新问诊的情况看，这孩子头皮痒，头脸有疹，有很多头皮屑，大便干，是体内有瘀血，而瘀热内阻，也会导致小便不利。所以老师此次处方，从去血瘀治开方。方用桃核承气汤去甘草加牡丹皮以活血祛瘀泻热。桃核承气汤出自《伤寒论》，有破血下瘀泻热之功。用治下焦蓄血证，瘀热结于膀胱，见少腹急结，其人如狂。方中用芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝通行血脉，助桃仁活血祛瘀；炙甘草护胃。
12月1日，家长反馈：这一个星期尿床一次，每天有大便一次拉得很舒服，小便没那么黄，吃药期间没有不舒服的地方。老师让原方再抓5付。
12月5日，老师回访，王女士说小孩最近都没遗尿，而且晚上吃了东西，喝完药没多久就睡了，睡眠很好。
12月13日晚上。患者家人主动发信息给老师报告好消息，说小孩这一周已停药，都没有尿床。从11月24日开桃核承气汤至12月13日，这20天时间里吃了十付药，除刚吃药时尿过一次，此后再未尿床了。而之前12年，最多时一晚尿两次，冬天基本上每晚都要尿床。
孩子的母亲非常开心，说因为这个尿床问题，小学的校外研学活动都不敢参加。初中的校外研学也不敢报名，还不敢告诉真实情况，怕被同学们知道后尴尬。孩子妈说，真不敢相信这次吃药两个星期就好了。这是一个让她也跟着孩子苦了10多年的事，因为之前每晚睡后两个小时，就要起来喊娃去小便。
之前开过三次方，效果不理想，但患者家人仍坚持让老师诊疗，对这份信任与坚持，老师也表达了他的谢意。
关于遗尿，我查了一些文献。遗尿最早见于《内经·灵枢》: “膀胱不利为癃，不约为遗溺”。本病病位在膀胱，与肺脾肾三脏密切相关。《幼幼集成》记载“小便自出而不禁者，谓之遗尿。睡中自出者，谓之尿床。此皆肾与膀胱虚寒也，益智散加附、桂、龙骨之属”。《杂病源流犀烛》曰：“缘肺主气，以下降生水，输于膀胱，肺不能为气化之主，故溺不禁也。”先天禀赋不足或素体虚弱，肾气不足，下元虚寒，膀胱失约而见遗尿。肺气虚弱，治节无权或脾胃虚寒、上虚不能制下，土不制水，也可见遗尿。
明·王纶于《明医杂著·小便不禁》中书: “小便不禁或频数，古方多以为寒，而用温涩之药。殊不知有属热者，盖膀胱火邪妄动，水不得宁，故不能禁而频数来也。”明代著名儿科医家万密斋总结小儿生理特性“三有余。四不足”，即阳常有余，阴常不足，心肝常有余，肺脾肾常不足。小儿“心肝常有余”，心火偏亢，不能下达于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水火不济，膀胱失约而为遗尿。此说可见遗尿，有时还关于心。
又肝主疏泄，包括了水液的疏泄，肝经循行环绕阴部至小腹，肝经郁热，疏泄失常或遗热于膀胱，膀胱开合失司也可遗尿。
以上种种，可见遗尿尿床，与五脏都有关系，且有虚有实，有寒有热，需辨证施治。老师最后这次处方速效，则是从下焦血瘀而治。
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