原创 宋永正罾事物语2024-02-20 06:30:21湖南
严重肠梗阻患者的治疗
中医执业医师 宋永正
年前在罾事物语上刊发《宋永正医案：病情复杂患者严重尿道炎的治疗》（←可点击），文中提及患者有更加复杂的疾病。我用当归贝母苦参丸加减治患者尿道炎，处方立竿见影，但在2023年2月20日开了第二次处方后，患者再无消息，我猜想她的尿道炎已经好了，后来了解到也的确治好了。
7个多月后，患者又与我联系。这一天是2023年的9月28日。
她在微信上请求我开方，说大便有血已经半年多，出血位置距肛门15厘米，平时腹部偶尔酸痛，腿酸软，大便无力，完全不能自主排便，靠从肛门打入油水混合液才能解大便，大便咖啡色，有暗红粘液。放屁恶臭，胃吃不得寒凉。焦虑，口服西药帕罗西汀。
患者发来了两份检查报告单。肠镜检查单的描述是：麻醉监护下进镜15CM，肠腔僵硬呈锐角，进镜困难，肠粘膜充血，终止进镜。结论为：乙状结肠肠腔迂曲（肠粘连？）。腹部与盆腔CT增强检查报告为：乙状结肠远段肠壁局限性环形增厚，累及长度约4CM，明显强化，肠腔狭窄，结合病史，不排除子宫内膜异位症可能。
这个4厘米肠壁整体增厚，致肠腔狭窄大便过不去。为什么增厚，是肿瘤？是疮疡？是肠粘连？是子宫内膜异位？谁都不清楚。患者说在天津、北京、上海的大医院找专家治疗过，都没有效果。我在标题上用严重肠梗阻，也不能说明病灶性质。
这就是中医典籍中的“肠痈”，管它什么性质，治就行了。9月30日，我为患者开具第一次处方：黄芪50克，当归12克，生白术35克，三七片10克，仙鹤草30克，槟榔10克，木香10克。7付。
这是从健脾补气行气、活血敛血化瘀角度开的方。当时的想法是便要通，血要止。患者说大便无力，我重用黄芪白术补气，仙鹤草又叫脱力草，既能止血，也能大补气力。便难下，我用木香槟榔行气消积。出血并肠壁增厚，我用三七配伍仙鹤草止血活血化瘀，又用当归补血。
10月6日，患者反馈，说腿酸软见好，其他症状没有明显改善，还是要打水才能排便，还是红糖色并气味难闻的大便。
这是一次失败的处方，失败在于见症治症，未治到疾病的根本上。疾病的根本是这个4厘米病变的肠管，它若不恢复到正常的状况，你再怎么补气行气大便还是通不过去。
我的思维重新回到医圣张仲景《金匮要略》的“疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇”上，医圣说，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。又说少腹肿痞，按之痛如淋，小便自调时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血，大黄牡丹汤主之。脉洪数者，脓已成，不可下也。
按医圣的思路，肠痈用哪个方，就看有脓与无脓。脓未成，用大黄牡丹汤下之。脓已成，用薏苡附子败酱散排脓。天津这个患者大便恶臭有暗红色粘液，应该有脓。但她大便完全通不过，是肠管有肿瘀积聚，用有大黄与芒硝的大黄牡丹汤无疑更合适。
10月6日，我按医圣的思路，为患者开第二次处方如下：大黄9克，芒硝4克（不煎，每次2克入药汤中融化），丹皮9克，桃仁9克，侧柏叶20克，炙甘草9克，红枣4枚，白芨9克，白蔹9克。5付。
10月12日患者反馈，服药后大便由原来的红糖色变成了麻酱色，大便软细条，放屁气味不那么重了，但喝完药有短暂的胃胀恶心，口干咽喉干，嘴里舌根总是有酸水，吃咸的甜的都是这种感觉。小便很黄。
大便软而细条，这是肠肿在消，肠管的空间大了一点。放屁没那么臭了，是肠内热毒减轻。便色由红糖色变为麻酱色，是出血量减少了。这些变化，说明处方有效。
10月13日，我又开出第三次处方：大黄9克，芒硝4克（不煎，每次2克入药汤中融化），丹皮9克，桃仁9克，侧柏叶20克，炙甘草9克，红枣6枚，白芨9克，白蔹15克，车前子9克，薏苡仁30克，炙甘草9克，7付。
医圣的大黄牡丹汤中有冬瓜子仁，可以利湿排脓，但我在10月6日的处方中没有，实属疏忽，赶紧在第三次处方中加入了薏苡仁，患者喝完药后胃胀恶心，我稍加重了红枣的量以护脾胃，小便很黄，加了车前子。
10月19日患者反馈：喝了第三次方子，嘴里不酸了，大便也不粘马桶，放屁也不太多，小便也不太黄了，偶有涩涩感。每天都有大便，其本上是短条状和块状，需要打水刺激的时候多些。每块大便上还是能清楚看到有暗红或者红色血迹，气味难闻。中下腹部位有酸胀不适感。虽然还是便血，但总体上明显有好转，患者的信心加强了。
10月19日，我在第三方的基础上，加入了红藤15克，鸡屎藤20克，苦参7克。仍七付。
10月24日，患者反馈，大便有太明显的好转，颜色也基本正常，偶尔能看见一点点血迹。她说好几个月没有这么正常的大便，太开心了。10月26日，患者又反馈，说大便一天比一天正常，26日的大便没有血迹，已经有几次能自主排便，不用打水了。她说她在天津、北京、上海的医院看了，没有效果，而现在的状况让她看到了光明。这次交流，获知她还有腰椎间盘突出，每天早上总有一个多小时心慌心悸，解完大便尤其明显。
鉴于第2-4次处方都是攻邪为主，大黄芒硝已吃了19天，而她大便有时已不用打水，我怕久攻伤她正气，故在10月27日的第五次处方时去了大黄芒硝，用了人参白术等扶正药，处方如下：木香9克，蚕砂9克，人参12克，炙甘草9克，生白术15克，丹皮9克，桃仁9克，侧柏叶20克，白芨9克，白蔹15克，车前子9克，红藤15克，鸡屎藤20克，苦参7克。7付。
11月2日，患者反馈，除了之前说的转好外，腿比以前有劲了，皮肤变好，但大便有些偏干。偶尔见少量暗红血迹。我特意与她通话，获知现在一周仍有一两次打水排便。服用这次处方，口干口苦，睡眠不好，小便黄。头部每隔一段时间胀疼，感觉头里脉在跳动。
看来她体内火气仍重，仍不能用温热之药，于是我又回到第四次处方思路，继续用大黄芒硝。
11月2日的第六次处方为：大黄9克，芒硝4克（不煎，每次2克入药汤中融化），丹皮9克，桃仁9克，侧柏叶20克，炙甘草9克，红枣3枚，白芨9克，白蔹15克，车前子9克，薏苡仁30克，炙甘草9克，红藤15克，鸡屎藤20克，生地30克，7付。
这次处方中用了30克生地，患者心慌、口干口苦、睡眠不好，头中脉跳，均与连续便血六个多月以致阴血亏虚有关，我特意用生地滋阴养血。
吃完第六次处方，患者大便已完全不用打水可自己排便，但仍有血丝或者暗红色血迹。小腹中间部位时隐痛，早搏，腰酸腿软，时做恐惧不安的梦，有点尿频。
11月10日，我开出第七次处方：生地30克，白芍15克，丹皮9克，桃仁9克，三七9克，侧柏叶20克，白芨9克，白蔹15克，炙甘草9克，红藤15克。7付。
患者吃这次方，小腹痛缓减，但拿掉大黄芒硝后，大便干球状居多，排便费劲。且有妇科炎性症状。眼睛和小腿还有点肿，口干。
我于11月18日开出第八次处方：生地30克，白芍12克，丹皮9克，桃仁9克，白茅根20，白芨9克，天花粉30克，芦根9克，仙灵脾30克，大黄9克。7付。
这次处方效果极差。患者反馈，吃完第三付时，胃口痉挛，不消化，小腹疼得厉害，大便不痛快，停了一天药，后来改为一天只喝一次药，大便又要靠打水才出得来，而且量很少。其中有两天没有大便，食欲也变差，口腔溃疡发作。
我用第八次处方与其他处方进行了对比，发现有两个变化，一是拿掉了甘草。甘草和诸药解百毒，之前用大黄芒硝很久，但患者极少讲胃不舒服，应该与处方中一直放甘草与大枣有关。第二个变化是我用了仙灵脾，这是一味温补肾阳的温性药物，除了温肾，特别利小便，患者说小腿肿，我用上仙灵脾，这个小便肿是与湿热有关，并非因于阳虚不能化气，这个药用在这里欠妥。
患者的病情非常复杂，但一直只是线上交流，不能脉诊，给病机判断带来影响，我特别邀请她来长沙面诊。而面诊也是患者一直所想之事，之前因为大便打水不便，现在基本上不用打水了，她和家人也在计划面诊时间。
因为患者胃很不舒服，我再次用上人参白术木香砂仁等药，11月30日开的第九次处方，与第五次处方大同小异。患者大便又不通，我用了枳实红藤鸡屎藤等。
12月12日，患者专门从天津来长沙面诊。这次面诊，获知她有浅表性胃炎、胃糜烂。患者脉数有力，舌象舌淡稍暗。因为焦虑抑郁，她一直吃西药帕罗西汀。虽然第一次问诊她就告诉了我这个情况，但直至见面，我才知道这个西药有引起便秘、口干、心悸的副作用。
这次我为她开出第十次方：大黄12克，芒硝6克（不煎，每次3克入药汤中融化），丹皮10克，桃仁10克，侧柏叶20克，炙甘草15克，红枣7枚，白芨10克，白蔹10克，红藤20克，鸡屎藤15克，白茅根30克，冬瓜仁30克，乳香6克，生地30克。7付。
之前大黄一直用9克，芒硝用4克，一直用得小心翼翼，总担心伤她正气。脉诊之后，知她肠中邪实仍盛，我将这两味药的量都加大了。
明明大便难通，却又天天吃引起便秘的西药，这显然影响到我的治疗。我要求她将西药停下。但停了西药她又担心焦虑，怎么办，我专门给她了开心茶饮：茵陈3克，生麦芽3克，玫瑰花2克，合欢皮7克，红枣2枚，生甘草2片。20付。每付一个布袋装了，我要她每天取一袋泡茶喝。不用煎，反复泡，每一袋泡一天。
这个药喝完，患者大便又正常了，恢复到条状。喝了这个开心饮后，竟然之前的咽炎嗓子痒痒都没有了。她觉得面诊时的这个处方吃了非常好，我没改方，让她原方再抓7付。
12月28日，她又反馈服药的情况，大便软便，目测没有血迹，胃口挺好，排气没味道，腹部按揉也不痛了。可谓形势一片大好。
12月29日的第十一次处方，基本上与第十次处方差不多，这次的药吃完，患者的大便颜色竟然由豆沙色接近黄色了。
2024年1月10日，第十二次处方如下：大黄9克，芒硝6克（不煎，每次3克入药汤中融化），丹皮10克，桃仁10克，炙甘草15克，红枣10枚，白芨10克，白蔹10克，冬瓜仁30克，乳香9克，生地20克。仙鹤草40克，仙灵脾30克，人参12克。7付。
患者看到处方提醒我，说11月份的方子里有人参，结果大便干燥不好解。我让她先吃。
1月18日她反馈，这一周干家务活很多，居然没感觉累，胸不疼，腰腿不酸了，她说这是以前不敢想的事情。现在大便不用打水，大便成型，偶有便血也不恐惧了，体重也在增加。患者说相信中医，信任宋大夫，是她的福气。我让她照原方再抓7付。
此后又给她开过两次方，感觉都是越来越来好。很快就到了春节。正月初八（2月17日）的晚上，患者又发来信息，说当前还有两付药未吃，春节期间精神身体感觉不错，大便基本上每天一次或两次，多是软便，有十天目视没有便血……她让我再为她开方，我让她按2月1日的处方再抓7付。
而2月1日的处方是：川芎6克，当归6克，赤芍20克，生地60克，桃仁9克，红花9克，大血藤15克，白芨9克，黄芪30克，仙鹤草30克，阿胶6克（打粉，每次3克入药汤中融化）。15付。
治疗仍在继续。从2023年9月28日接诊，至写稿时的2024年2月18日，时间尚不足5个月，但对于患者而言，她已经不再是去年9月份那个焦虑的充满恐惧的患者了。我曾在初一的朋友圈给大家拜年，我说你们只管辉煌，让我来守护健康。山河无恙，岁月静好，让我们坚定的开心的无所畏惧的向前走。天津的这位患者，因为相信中医，接受中医治疗，现在她正开心的、坚定的、无所畏惧的向前走……
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