原创 陈冬真罾事物语2024-01-16 06:31:23湖南
治面瘫两则
中医执业医师 陈冬真
案例一：治受寒面瘫患者
2023年12月8日，湖北的李女士线上向老师求诊。她今年57岁。12月1日发病那天，她穿衣服少，觉得冷，然后口眼歪斜、耳朵里面隐隐痛、左眼流眼泪、舌头麻木不知味、口很干。据她介绍，她容易情绪激动，以前有过3次面瘫，以前面部肌肉均往左歪斜，这次则往右歪。患者这次语言流畅，胃口正常，睡眠与大便正常。有非萎缩性胃炎。裂纹舌。
老师处方如下：葛根50克，桂枝10克，白芍20克，生姜5片，炙甘草10克，大枣10枚，防风10克，白芷10克，僵蚕10克，蜈蚣2条，天花粉30克，川芎10克，当归10克。7付，水煎服。
这是桂枝加葛根汤、瓜蒌桂枝汤的加减。瓜蒌桂枝汤出自《金匮要略》痉湿暍病脉证病治篇：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之”。痉有刚痉和柔痉之分。刚痉为伤寒表实，发热无汗，筋脉失和，可用葛根汤。柔痉为中风表虚，发热汗出，津液已伤，筋脉失养，可用瓜蒌桂枝汤。痉病轻者表现为周身拘急、颈项强直，严重时甚至口噤不开、角弓反张、抽搐。
这名患者感受风寒，筋急引颊，口眼歪斜，一侧的脸部肌肉被牵引至另一侧，这也是一种拘急。怕冷，无汗，应该用治疗刚痉无汗的葛根汤，为何老师却用了治疗柔痉有汗出的瓜蒌桂枝汤？老师说，痉病治疗，不能把有汗无汗作为应用葛根汤或者瓜蒌桂枝汤的必须依据。此人口很干，舌上裂纹满布，有津亏液虚之象。病机为风寒阻络兼有津液亏虚，不宜用葛根汤（方中有麻黄桂枝，可解表发汗，发汗津液更虚），故用瓜蒌桂枝汤。
瓜蒌桂枝汤方为桂枝汤加瓜蒌根，用桂枝汤祛风解肌、调和营卫，重用瓜蒌根（天花粉）生津益阴。处方中还用白芷、防风祛风散寒。用僵蚕、蜈蚣祛风化痰通络。治风先治血，血行风自灭，用当归、川芎养血活血。葛根用在此有三层含义：一为升津液，二为解肌通络，三为引药入阳明经。《圣济总录》云“足阳明脉循颊车，手太阳脉循颈上颊，二经俱受风寒气，筋急引颊，令人口㖞僻”。此面瘫病位在面部，病位关乎阳明、太阳经筋。葛根为阳明经主药，善发散阳明经表邪，故方中用葛根。
2024年1月2日，李女士发信息向老师表达感谢，说吃了7付中药面瘫已好。
案例二：治中风日久不愈面瘫患者
这是发生在2019年的事情。邵阳患者外出旅游受风面瘫，症状是口眼歪斜、一只眼睛不能正常闭合、喝水漏水、吃饭塞饭、语言不利、食不知味。医院检查为脑梗所致，在邵阳住院治疗2个月一直未好转。这年9月10日，患者和家人带足衣物拖着皮箱来长沙，打算到湘雅医院住院治疗。在征询老师意见时，老师建议先吃中药治疗。此后老师为患者开中药处方6次，在完全只服用中药的情况下，服51付痊愈。
老师9月10日开的第一次处方为：一、煎剂：黄芪80克，当归25克，赤芍10克，地龙10克、川芎10克、红花、桃仁各3克，白术10克，茯苓10克，核桃肉15克，肉桂6克。10付，水煎服。二、散剂：制首乌、炒白蒺藜、制川乌、制草乌、生石膏、天麻、白芷、甘草各12克，细辛、荆芥穗、防风、苍术、全蝎、蜈蚣、僵蚕、天南星、制白附子各6克。以上研粉，每次在汤药内加入3克散剂。
老师说，他是用前辈李可老中医的思路给患者处方用药。患者是老年人，中风面瘫，两月不愈，气血亏虚，气虚血瘀，处方中用补阳还五汤加减，方中重用黄芪补气，气行则血行，辅以当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙补血活血通络，白术、茯苓益气健脾祛湿，胡桃仁、肉桂温肾。佐散剂以补肝肾祛风化痰通络。
9月25日，患者反馈：服药后吃饭很少塞饭了，鼓腮强一些了，嘴歪较前有好转，气色也好一些。但吃东西味觉还是不行，右眼有点红肿、干燥、不舒服。
老师第二次处方如下：黄芪30克，当归12克，赤芍20克，地龙10克、白芷10克、制首乌12克，白蒺藜10克，夏枯草5克，茵陈3克，鸡内金10克，僵蚕5克。7付，水煎服。
老师嘱七天内粉剂先停下。右眼有点红肿干燥与秋燥也有关系，嘱多吃些蔬菜水果。
因患者右眼红肿、干燥，考虑肝经有热，老师在第二次开方时，去掉了温性药物川芎、桃仁、红花，加大了赤芍用量，同时减少了黄芪与当归用量。加夏枯草、茵陈清肝热。散剂有诸多燥烈之药，暂停用。加制首乌养肝肾之阴，加僵蚕、白蒺藜、白芷祛风化痰。
患者10月8日反馈：眼睛基本能闭合了，鼓腮也又有好转。右边上下嘴巴皮有点紧绷，嘴还是有点歪，口还是有点苦。
老师第三次处方如下：黄芪50克，当归20克，赤芍18克，白芍18克，生地10克，地龙10克、白芷10克、首乌12克，白蒺藜12克，黄芩6克（单独布包，如口不苦了，熬药时就不加此药），茵陈6克，僵蚕6克。10付，水煎服。粉剂每日2次，在早晚服汤药时加入，每次加3克。
患者仍有点口苦，去夏枯草，改用黄芩清肝热。上下嘴巴皮有点绷紧，考虑阴血不足，加白芍、生地养阴。
10月20日反馈：服用第三次处方，病情又有明显好转，嘴歪又好一些了，鼓腮大有进步，只有一点点漏气了。但眼晴还有一点闭不拢，说话或笑起来嘴仍有点歪，口已不苦，但口中菜无味，大便溏，一天四五次。
老师让其再服粉剂10天，汤药停服。
11月14日患者又反馈，较前有明显好转，嘴歪基本看不出来，只是大声讲话和笑起来嘴才歪，嘴上下还是有点绷紧，鼓腮也还有点漏气。大便正常。
老师第四次处方如下：黄芪30克，桂枝9克，白芍9克，生姜3片，大枣5枚，炙甘草6克，白芷6克，僵蚕6克，全蝎3克，蜈蚣2条。10付，水煎服。
处方中一直有虫类药物，药味不好。因恢复较好，老师在11月下旬未让患者服药，让其身体自我恢复。
12月27日，患者反馈面瘫基本上好了，只是嘴鼓腮还有点漏气，脸还是有点绷紧，右眼好象有点吊，心情烦躁时右脸有时还有点抽筋，特别是右眼有时还抽得比较厉害。
老师开第五次处方如下：白芍35克，生牡蛎30克，丹参20克，甘草18克，葛根15克，黄芪20克，白僵蚕10克，钩藤12克，生地15克。7付，水煎服。
脸绷紧、右眼吊、右眼及右脸抽，这是阴虚风动之象，这次处方以养阴平肝息风，益气活血为主。
2020年1月4日反馈：服药后脸和眼睛没有突发性的抽了。鼓腮时还是有点漏气，眼睛还不能完全闭合。
老师第六次处方如下：白芍35克，丹参20克，甘草18克，葛根15克，黄芪20克，白僵蚕10克，水蛭6克，生地15克，细辛3克，灯盏花15克，三七10克。7付，水煎服。
此后，老师再未开药。后来患者发来的照片显示，面瘫完全恢复。老师曾特意询问这次治疗总药费，竟然未超过1000元。
《金匮要略》言：“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤。浮者血虚，络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，认为面瘫多因人体正气不足，感受风邪，痹阻经络，筋脉失养。
风为百病之长，可与寒、热、痰湿等邪相合为患。关于面瘫，前人早有总结，若风寒阻络，治以祛风散寒通络，可用葛根汤、小续命汤等加减；若风热袭络，治以疏风清热通络，可用大秦艽汤加减；若风痰入络，治以祛风通络化痰，可用牵正散加减；若正气不足则兼以扶正；外风宜散，内风宜息，若是内风导致的面瘫，须治以平肝息风。此外，同气相求，外风可引动内风，内风也可兼夹外风。面瘫若失治迁延不愈，则耗伤正气，致气虚血瘀，气血运行不畅，治疗需益气活血通络。
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